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ACOG189-妊娠期恶心呕吐(上)_助孕药
文章来源:http://www.llgcx.cn  发布日期:2019-06-01

  原标题:ACOG189-妊娠期恶心呕吐(上)

  来源:无痛分娩中国行

  2018年1月,美国妇产科医师学会(ACOG)更新发布了《妊娠期恶心呕吐》管理指南,以替代2015年9月发布的第153号文件。

  妊娠期恶心呕吐

  问:妊娠期恶心呕吐是正常的吗?

  答:妊娠期恶心呕吐是一种影响代孕及胎儿健康的常见症状。它不仅影响代孕的生活品质,也增加了医疗支出和误工时间[1, 2]。

  问:为什么妊娠期恶心呕吐的治疗率低?

  答:因为晨吐是妊娠早期很常见的反应,产科医生、其他产科保健人员甚至代孕本人忽略了妊娠期恶心呕吐的出现,导致治疗率低[1]。另有一些女性则因担心用药的安全性而不寻求治疗[3]。一旦妊娠期恶心呕吐恶化,治疗难度也会增加。

  问:为什么早期就要治疗?

  答:早期治疗可以避免出现更严重的并发症,包括需住院治疗的比率等[4]。

  问:轻度的恶心呕吐需要药物治疗吗?

  答:轻度的恶心和呕吐症状可以通过生活方式和饮食习惯的改变缓解, 对更严重的情况,也有安全、有效的治疗方法。

  问:妊娠期恶心呕吐的治疗取决于什么因素?

  答:代孕对自身症状严重程度的感受,对决定是否治疗、何时以及如何治疗妊娠期恶心呕吐至关重要。

  问:妊娠期恶心呕吐需要鉴别诊断吗?

  答:当然需要和其他原因引起的恶心呕吐鉴别开来,其实妊娠恶心呕吐更多的是排除性诊断。

  问:本文件的目的是什么?

  答:本文件的目的在于回顾妊娠期恶心呕吐的诊断和处理的最佳证据。

ACOG189-妊娠期恶心呕吐(上)_助孕药

  背景

  定义和发病率

  问:妊娠期恶心呕吐的发病率是多少?

ACOG189-妊娠期恶心呕吐(上)_助孕药

  答:妊娠期恶心呕吐是一种常见的症状,恶心的发生率可高达50-80%,而呕吐和干呕的发生率达50%。

  问:随后的妊娠中恶心呕吐的复发概率是多少?

  答:在随后的妊娠中,恶心呕吐的复发概率在15%-81%之间[6]。

  问:轻、重度恶心呕吐是如何定义的?

  答:有一项研究尝试按照代孕每天恶心呕吐的持续时间和次数将妊娠期恶心呕吐的严重程度进行分级(轻症者每天恶心呕吐持续时间小于1小时、轻度和中度者每天呕吐和干呕的次数不超过2次;重症者每天恶心呕吐持续时间可超过6小时、呕吐和干呕多于5次)[1]。然而,此种分级方法没有比对生活质量的评估。

  问:妊娠期恶心呕吐助孕妇安神的植物可进行量化评估吗?

  答:妊娠期恶心呕吐专项量化评分(pregnancy-unique quantification of emesis,PUQE)是一项发表并认证过的可用于评价妊娠早期恶心呕吐严重程度的评估系统 [7]。

  问:PUQE在临床实用性如何?

  答:PUQE的分数与生活质量相关,表明其临床的实用性(表1)[8]。

  表1. 妊娠期恶心呕吐对生活质量影响的量化改良量表

  根据妊娠初始出现的情况选择最合适的答案

  1. 一天当中,您感觉胃部不适或恶心的时间有多久?

  从未

  (1)

  1小时或更少

  (2)

  2–3小时

  (3)

  4–6 小时

  (4)

  多于6小时

  (5)

  2. 一天当中,您会呕吐几次?

  7次或更多(5)

  5-6次

  (4)

  3–4次

  (3)

  1–2次

  (2)

  从未

  (1)

  3. 一天当中,您会干呕(没有内容物)几次?

  从未

  (1)

  1–2次

  (2)

  3–4次

  (3)

  5–6 次(4)

  7 次或更多(5)

  总分(1、2、3项得分相加):轻度≤6;中度7-12;重度≥13

  缩略词:NVP(nausea or vomiting 代妈最高价格北京助孕 of pregnancy),妊娠期恶心呕吐

  转载于Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;198:71.e1–7.11

  问:影响临床决策的因素有哪些?

  答:代孕对自身症状严重程度的感知、接受治疗的意愿以及治疗对胎儿的潜在影响,均对临床决策有所影响。

  问:早期治疗有什么意义?

  答:早期治疗妊娠期恶心呕吐可能抑制其进展为妊娠剧吐。

  问:妊娠剧吐的定义是什么?

  答:对于妊娠剧吐,尚缺乏一个公认的定义。

  问:妊娠剧吐的诊断标准?

  答:妊娠剧吐的临床诊断是基于典型临床表现的排除性诊断 [9]。最常用的诊断标准为:非其他原因引起的持续呕吐、急性饥饿指标呈阳性(通常为大量酮尿)、体重下降超过孕前体重的5%[10]。可能伴有电解质、甲状腺、肝脏功能等的异常。

  问:妊娠剧吐的发病率是多少?

  答:从流行病学角度来看,妊娠剧吐代表了妊娠期恶心呕吐的极端情况[11]。代孕妊娠剧吐的发生率大约是0.3%-3%[5]。统计上的差异是由诊断标准的不同以及研究对象的种族差异所造成的。

  问:妊娠剧吐需要住院治疗吗?

  答:妊娠剧吐是妊娠早期最常见的住院指征,也是仅次于早产的最常见的妊娠期住院原因[12,13]。

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  问:妊娠期恶心呕吐多在多少周出现?

  答:恶心和呕吐出现的时间很重要——几乎所有受影响的代孕在妊娠9周之前都会出现恶心、呕吐等症状。

  问:妊娠期恶心呕吐需要和哪些疾病鉴别?

  答:当患者第一次恶心呕吐出现在妊娠9周后时,应在鉴别诊断时仔细考虑其他的可能(见框1)。应注意与妊娠前恶心呕吐有关的慢性病史(如胆石症和糖尿病性胃轻瘫)。

  在罕见的病例里,妊娠剧吐与激素-受体相互作用失调的孟德尔疾病[14]以及线粒体疾病[15]相关。这说明至少有一部分的妊娠剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴露或恶化引起的。

  框1. 妊娠期恶心呕吐的鉴别诊断

  胃肠道疾病

  胃肠炎

  胃轻瘫

  贲门失弛缓症

  胆道疾病

  肝炎

  肠梗阻

  消化性溃疡

  胰腺炎

  阑尾炎

  泌尿生殖系统疾病

  肾盂肾炎

  尿毒症

  卵巢扭转

  肾结石

  子宫平滑肌瘤变性

  代谢性疾病

  糖尿病酮症酸中毒

  卟啉症

  Addison’s病

  甲状腺机能亢进

  甲状旁腺功能亢进

  神经失调

  假性脑瘤

  前庭病变

  偏头痛

  中枢神经系统肿瘤

  淋巴细胞性垂体炎

  其他疾病

  药物中毒或过敏反应

  心理因素

  妊娠相关疾病

  妊娠期急性脂肪肝

  子痫前期

  转载于Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:401–17, viii,由Elsevier数据库许可。

  问:有哪些特征性查体可以鉴别妊娠期恶心呕吐?

  答:一些查体发现可能提示恶心呕吐是由其他疾病导致的。例如,除了干呕之后可能有轻微上腹部不适外,妊娠期恶心呕吐一般不出现腹部疼痛或压痛。妊娠期恶心呕吐也不会出现发热和头痛。神经系统检查异常提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的原因,虽然罕见的情况下也可能由严重的妊娠期恶心呕吐引起(例如,硫铵缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解)。虽然妊娠剧吐可出现甲状腺功能亢进的生化指标,但不会导致甲状腺肿。

  问:妊娠早期发现的甲状腺肿与妊娠剧吐有关吗?

  答:妊娠早期如果出现甲状腺肿,应怀疑原发性甲状腺疾病。

  问:妊娠剧吐和甲状腺疾病有什么关联?

  答:无甲状腺疾病既往史,无Graves病证据(如甲状腺肿),以及有自限性的恶心呕吐,支持妊娠期一过性甲状腺毒症的诊断,不需要常规甲状腺检查 [16, 17]。然而,在妊娠剧吐患者中进行甲状腺功能检查,可能出现甲状腺机能亢进或妊娠期一过性甲状腺毒症。这通常仅限于妊娠早期,特征为游离T4升高和血清TSH降低。

  问:妊娠剧吐引起的甲状腺功能异常需要药物治疗吗?

  答:对于妊娠期一过性甲状腺毒症或妊娠剧吐引起的甲状腺功能异常,建议支持治疗,不推荐使用抗甲状腺药物[18]。

  病因和危险因素

  问:妊娠期恶心呕吐的病因是什么?

  答:妊娠期恶心呕吐的病因尚不清楚。有各种假设,包括激素刺激、适应进化的需求、心理倾向等[19, 20]。

  激素-人绒毛膜促性腺激素

  问:妊娠期恶心呕吐和人绒毛膜促性腺激素有关吗?

  答:因为人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin ,HCG)峰值浓度出现与妊娠期恶心呕吐的高峰症状存在时间密切的相关性,所以胎盘产生的HCG一直被认为是可能的致吐诱因。HCG的作用也体现在,几乎所有关于甲状腺激素的研究都提示一过性甲状腺毒症与妊娠期恶心呕吐相关。HCG是妊娠期甲状腺的刺激剂[21],但因为甲状腺机能亢进症本身很少引起呕吐,这一发现又将注意力集中到HCG与妊娠期恶心和呕吐的关系上。在对有妊娠期呕吐与无妊娠期呕吐的代孕体内非甲状腺激素水平比较的众多研究中,只发现HCG和雌二醇与妊娠期呕吐有关联。一些研究未能显示出妊娠期恶心呕吐与HCG的关系,这可能和各个HCG亚型的不同生物学活性以及女性个体对致吐因子敏感性不同有关。而HCG的刺激程度可以因胎盘状况(如多胎妊娠以及葡萄胎可增加HCG浓度)以及激素-受体间的相互作用而改变。

  激素-雌激素

  问:雌激素和妊娠期恶心呕吐有什么关联?

  答:另一种已知引起妊娠期恶心呕吐的激素是雌激素。当雌二醇水平升高时,妊娠期恶心呕吐更为常见,而雌二醇水平下降时则少见[22, 23]。吸烟与较低水平的HCG和雌二醇相关[24],许多研究表明吸烟者较少有妊娠剧吐。已证实复合避孕药中的雌激素以剂量依赖的方式诱发恶心呕吐[25]。服用雌激素后恶心呕吐的女性比那些不那么敏感的女性更容易出现妊娠期恶心呕吐[26]。

  适应进化的需求

  问:为什么说妊娠期恶心呕吐是适应进化的需求?

  答:据推测,妊娠期间的恶心呕吐也可能是一种进化的适应过程,旨在保护女性和她的胎儿,避免可能有害的食物[27]。这个理论也许解释了代孕暂时厌恶某些口味和气味的原因。该理论的支持者认为妊娠期恶心呕吐是一种健康的保护性反应。然而,这可能导致对影响生活质量的妊娠剧吐患者的临床处理不足。

  心理倾向

  问:心理疾病会导致妊娠剧吐吗?

  答:妊娠期恶心和呕吐是心理障碍的反映,这一观点可能影响人们更好研究这一疾病[28]。心理疾病是否是妊娠剧吐的诱发因素或并发症,目前仍有争议。某些人格类型或特定的心理疾病是否更容易出现妊娠剧吐,这一问题已在文献中提出了很多年。小型病例对照试验指出,与没有妊娠期恶心呕吐的女性相比,新发和复发性的妊娠剧吐与任何潜在的精神疾病都不相关 [29, 30]。一项针对用心理学理论解释妊娠期恶心呕的回顾性研究指出: 支持妊娠期恶心呕吐是由心理转换障碍或异常的压力反应引起的证据不足,“最多也只能是存疑”[31]。

  高危因素

  问:妊娠剧吐的高危因素有哪些?

  答:胎盘体积增加(如晚期葡萄胎、多胎妊娠)的妇女,妊娠剧吐的风险也增加。其他的高危因素包括晕动病史、偏头痛史、家族史(遗传学)或妊娠剧吐史[26]。

  问:下次妊娠时,恶心呕吐会复发吗?

  答:一项研究发现,在一次妊娠过程中恶心呕吐严重的女性,约2/3在下次妊娠时有相似的症状,而在一次妊娠过程中恶心呕吐较轻的女性,约1/2在下次妊娠时症状加重[32]。

  问:妊娠剧吐有家族倾向吗?

  答:有妊娠剧吐史女性的女儿和姐妹更可能有妊娠剧吐,胎儿性别为女性的情况也是如此[33]。

  妊娠期恶心呕吐对母体的影响

  问:妊娠期恶心呕吐对母体有什么影响?

  答:尽管目前妊娠期恶心呕吐导致死亡的报道很罕见,已有报道的严重并发症包括:Wernicke脑病、脾破裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死[34-42]。妊娠期恶心呕吐导致的Wernicke脑病(维生素B1缺乏所致)与孕产妇死亡或永久性神经系统残疾相关[35-37]。除了增加住院率外[43, 44],妊娠剧吐可导致一些女性出现严重的心理疾病,甚至做出终止妊娠的决定。一项对与妊娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统回顾显示,妊娠剧吐妇女的抑郁和焦虑评分明显较高。然而,这一发现受限于不同研究之间较高的异质性[45]。

  参考文献略